申诉人因_____一案，不服_______人民法院_______年_____月_____日（ ）字第_______号行政判决（或裁定），现提出申诉。申请再审

　　请求事项：____________________________________________________

　　事实与理由：__________________________________________________

　　此致

　　_________人民法

申诉人：

年 月 日

附：原审判决书（或裁定书）份